Диагностика

Имунологични рискови фактори при репродуктивни неуспехи

Репродуктивните неуспехи са свързани с невъзможността за протичане на успешна бременност. Съвременни проучвания показват, че промените, които настъпват в имунната система на жената по време на бременност са от особено значение за успешното ú протичене. Когато тези промени не се осъществяват или протичат неправилно, може де се стигне до липса на бременност или неуспешно протичане на бременността. В последните години са установени няколко имунологични фактора, свързани със стерилитет и повтарящи се аборти. Определянето на тези фактори позволява поставянето на диагноза, а оттам и подбора на правилна терапия в случаите на репродуктивен неуспех.

Диагностициране на репродуктивните неуспехи

Поставянето на точна диагноза е важен елемент от лечението на двойки с репродуктивни проблеми. Подборът на диагностични тестове, необходими за установяването на причините за инфертилитета, зависи от етапа на който се проявяват репродуктивните неуспехи – пре-имплантационен (преди-), пери-имплантационен (около-) или пост-имплантационен (след-).

Пре-имплантационните репродуктивни неуспехи се проявяват след оплождането на яйцеклетката и преди имплантацията. Могат да бъдат резултат от проблеми със самите гамети (яйцеклетка, сперматозоиди) или от влиянието на средата, в която се намират ембрионите преди имплантация.

Проблемите, свързани със женските гамети (яйцеклетките), клинично се проявяват като:

• Намален яйчников резерв
• Преждевременно намаляване на яйчниковата функция
• Поликистозен овариален синдром

Нарушения в сперматозоидите, които не могат да бъдат диагностицирани, чрез стандартните параметри на семенния анализ, могат да се установят посредством:

• Метод за установяване на фрагментация на ДНК на сперматозоидите (Sperm DNA Integrity Аssay – SDI тест)
• Метод за установяване на микроделеции в Y хромозомата

Нарушения, свързани с влиянието на средата, в която се намират ембрионите преди имплантация, клинично се проявяват като:

• Дефект на лутеалната фаза
• Ендометриоза
• Неспособност за имплантация на ембриона

За диагностициране на пре-имплатационните неуспехи се използват следните панели от тестове:

• Панел за яйчников резерв – Inhibin B, LH, FSH и E2
• Панел за установяване на преждевременно намаляване на яйчниковата функция – антифосфолипидни антитела (APA), антинуклеарни антитела (ANA), анти-тиреоидни антитела (ATA), антиовариални антитела (AOA), Inhibin B
• Панел за установяване на мъжки фактор – спремограма, SDI тест, микроделеции в Y хромозомата
• Ендометриозен панел – APA, ANA, NK клетъчна активност (NKa), ембриотоксичен тест (ETA), CA-125
• Скрининг панел преди ин витро фертилицация – APA, ATA, Репродуктивен имунофенотип (RIP) и NKa.
• Панел за диагностика на имплантационни неуспехи – APA, ANA, ATA, Имуноглобулинов панел, ETA, RIP и NKa

Пери-имплантационните прекъсвания на бременността се проявяват клинично като неизяснен стерилитет. Лабораторните тестове, които могат да подпомогнат диагностицирането на пери-имплантационните репродуктивни неуспехи са следните:

• Панел за яйчников резерв – Inhibin B, LH, FSH и E2
• SDI тест
• Панел за диагностициране на имплантационни неуспехи – APA, ANA, ATA, Имуноглобулинов панел, ETA, RIP и NKa

Пост-имплантационните прекъсвания на бременността се проявяват клинично като ембрионални (до 10 гестационна седмица) или фетални (след 10 гестационна седмица) аборти. За разлика от феталните загуби, болшинството от ембрионалните загуби или аборти се дължат на хромозомни аномалии. Поради тази причина, жени с два или повече повтарящи се аборта или с повече от една неизяснена загуба на плода, се тестират преди да забременеят за установяване на евентуалните причини за пост-имплантационни неуспехи, както и по време на самата бременност.

Установяване на причини за повтарящи се аборти

Тъй като повтарящите се аборти са резултат от проблеми в самия ембрион или в средата, в която се имплантира и развива ембриона, следните тестове са от особенно значение за поставянето на диагноза:

• Панел за яйчников резерв – Inhibin B, LH, FSH и E2
• SDI тест
• HLA-G тестиране
• Панел за диагностициране при прекъсване на бременността – APA, ANA, ATA, LAC, APTT, RIP, NKa, ETA, Имуноглобулинов панел
• Панел за тромбофилия – генни мутации, асоциирани с тромбофилия (Фактор V Leiden, Мутация G20210A в Протромбиновия ген, Генетичен вариант C677T в гена на Метилентетрахидрофолат редуктаза – MTHFR, Генетичен вариант в гена на Тромбоцитен гликопротеин ІIb/IIIа (носителство на хаплотип А2)
• Коагулационен панел – Лупусен антикоагулант (LAC), активирано парциално тромбопластиново време (APTT), протромбиново време (РТ)

Установяване на причини за фетална загуба

Неизяснената фетална загуба може да е следствие от тромбофилични или имунологични механизми. Тестовете, даващи предимство в диагностицирането на причините за феталната загуба са следните:

• Панел за тромбофилия – генни мутации, асоциирани с тромбофилия (Фактор V Leiden, Мутация G20210A в Протромбиновия ген, Генетичен вариант C677T в гена на Метилентетрахидрофолат редуктаза – MTHFR, Генетичен вариант в гена на Тромбоцитен гликопротеин ІIb/IIIа: (носителство на хаплотип А2)
• Коагулационен панел – LAC, аPTT, протромбиново време
• Панел за диагностициране при прекъсване на бременността – APA, ANA, ATA, LAC, APTT, RIP, NKa, ETA, Имуноглобулинов панел

Установяване на причини за ембрионална загуба

Изследвани са голям брой биомаркери, които имат предиктивна стойност при установяване на жизнеността на плода. Такива маркери са hCG, прогестерон, естрадиол, Inhibin A. Ако пациентката приема хормони с цел поддържане и запазване на бременността, тогава единственият точен начин за мониториране при ранна бременност е чрез:

• Inhibin A
• Антифосфолипидни антитела
• Репродуктивен имунофенотип

Мониториране на бременността

Бременности с повишен риск от аборт се мониторират чрез тестиране на:

• Антифосфолипидни антитела
• Репродуктивен имунофенотип

Жените, които са подложени на терапия с хепарин също трябва да бъдат следени по време на терапията чрез изследване на:

• АРТТ
• Брой тромбоцити

Инфертилитет представлява неспособността за реализиране на бременност по естествен път или износването и до край (термин).

За инфертилни се считат двойки, ако:

• Няма постигната бременност след 12 месеца опити без предпазване или след 6-месечен период за жени над 35 години.
• Има невъзможност за износване на бременността до термин.

Инфертилитетът засяга около 15% от семейните двойки и 10% от индивидите в репродуктивна възраст. Съществуват множество причини, поради които при една двойка не може да се постигне бременност по естествен път или без медицинска намеса.

Около 15% от всички разпознати бременности завършват със спонтанен аборт преди 12 гестационна седмица.

• В около 80% от тях се откриват тежки структурни аномалии на плода, дължащи се на генетични нарушения.
• Преобладаващи сред причините за такива бременности, прекъснати в ранните срокове, са хромозомните аномалии – открити в 50-60% от тези случаи.
• Сред причините за стерилитет в някои семейства са хромозомни аномалии със засягане на половите хромозоми, които нарушават възможността за реализиране на нормална бременност.

Генетични причини за репродуктивни неуспехи:

• Хромозомни аномалии;
• Вродени малформации/дефекти на плода;
• Наследствена тромбофилия на бременната жена.

Хромозомни аномалии – причина за спонтанни аборти

1. Отклонения, засягащи броя на хромозомите.

Те са резултат от случайни нарушения при формирането на половите клетки на родителите и най-често са ненаследствени.

• Анеуплоидии (добавъчна или липсваща хромозома) – около 70% от всички открити хромозомни аномалии.
• Триплоидии (значими отклонения в общия брой на хромозомите) – 17-18% от хромозомните случаи.

2. Структурни хромозомни отклонения.

Такива преустройства е възможно да имат наследствен характер, т. е. единият от партньорите да е носител на преустройството и да има риск да го предава в потомството си.

• Транслокации (обмяна на материал между хромозоми)
• Инверсии (пренареждания в рамките на самата хромозома)

Вродени малформации/дефекти на плода

Тежки, несъвместими с живота дефекти, могат да бъдат причина за загиване на плода в по-късните срокове на бременноста (след II триместър)

• Откриват се в 25-30% от случаите на смърт на плода в перинаталния период (периода около раждането)
• По-чести вродени малформации, причина за вътреутробна смърт на плода:

• Дефекти на невралната тръба (открити в 10-17% от загиналите плодове) и други аномалии на нервната система;
• Аномалии на сърдечно-съдовата система (15-16%);
• Множествени малформативни синдроми (до 50% от случаите) и др.

Наследствена тромбофилия на бременната жена

Състояние, свързано с наследствено предразположение и повишен риск за развитие на тромбози, поради носителството на генетичен дефект в някои от факторите на кръвосъсирване.

• Наследствената тромбофилия е една от водещите причини за репродуктивни неудачи в по-късни срокове на бременността (втори, трети триместър).
• Може да бъде причина за редица акушерски усложнения, касаещи непосредствено както жената (венозни тромбози, тромбоемболизъм), така и бременността (фетална и перинатална смърт, плацентарна абрупция, интраутеринно изоставане в растежа и др).

Най-чести генетични дефекти, свързани с тромбофилия:

• фактор V Leiden;
• мутация G20210A в протромбиновия ген;
• генетичен вариянт C677T в гена на метилентетрахидрофолат редуктаза;
• генетичен вариант в гена на тромбоцитен гликопротеин IIb/IIIa.

• Носителството на няколко генетични фактора повишава многократно риска за акушерски усложнения и загуба на плода, в сравнение с неносители на дефекта.
• Съчетанието на наследствени (генетични) фактори с придобити (допълнителни) рискови фактори, като бременност, антифосфолипидни антитела, напреднала възраст, естрогенна хормонална терапия, имобилизация, хирургична намеса и др., допълнително повишава риска за тромбози.

Генетични изследвания и консултация

Откриването на генетични причини за репродуктивните неудачи включва:

• Предварителна (първична) генетична консултация, с изграждане на родословно дърво (особено при данни за малформации на плода);
• Изследване чрез високо резолютивен хромозомен анализ на двамата съпрузи, за търсене на хромозомни аномалии и изключване на други генетични причини за репродуктивни неудачи;
• Изследване чрез ДНК анализ на жената, за търсене на носителство на генетични дефекти, свързани с тромбофилия.

Заключението на генетичната консултация осигурява:

• Комплексна оценка на рисковете за следващи бременности в конкретното семейство – въз основа на резултатите, особено при открити генетични дефекти.
• Препоръки, включително и за провеждане на пренатална диагностика, при наличие на предварителен риск за малформации/генетични дефекти на плода.
• Промени в клиничното поведение, включващи подходяща антикоагулантна терапия за профилактика на следващи инциденти и усложнения.

Показания за генетична консултация и изследвания

Показани за хромозомен анализ са партньори с история за:

• две или повече неуспешни бременности (ранни аборти или по-късни загуби на плода)– бременност с плод с множествени вродени аномалии (живороден, мъртвороден или от прекъсната бременност по УЗ данни);
• стерилитет в семейството и данни за гинекологични или андрологични отклонения, които пораждат подозрение за изменения със засягане на половите хромозоми;
• стерилитет в семейството и предстояща IVF или други техники за асистирана репродукция.

Показанията за хромозомен анализ се прецизират след генетична консултация

• Показания за скрининг за наследствена тромбофилия:

В клиничната практика е прието поведението, предложено от American College of Chest Physician (ACCP) 2001, на скрининг за наследствена тромбофилия да подлежат жени с история за две или повече ранни аборта и/или един или повече късни загуби на плода.
Провеждане на ДНК изследване за тромбофилия при жени, при които не е налице някое от посочените по-горе показания, може да се провежда по преценка на консултиращия лекар.

• При всички резултати от хромозомен и ДНК анализ с отклонения, задължително се провежда генетична консултация.

Какво представлява ранният биохимичен серумен скрининг?

Ранният биохимичен серумен скрининг (БХС) представлява изследване, което се предлага на всички бременни жени, за оценка на риска по отношение на хромозомни аномалии на плода:

• синдром на Даун и някои други хромозомни аномалии;
• синдром на Едвардс (тризомия 18);
• синдром на Патау (тризомия 13);
• синдром на Търнер (монозомия X);
• триплоидии.

Изследвани биохимични маркери: определяне на свободен човешки хорионгонадотропин (free β-hCG) и pregnancy-associeted plasma protein A (PAPP-A). Оценка на риска за тези аномалии се извършва на базата на двата биохимични маркера, в комбинация с УЗ маркер (увеличена нухална траслуценция) и възрастовия риск.

Откриваемост 90-95% на случаите със Синдром на Даун, в зависимост от възрастта и до 80-90% за други анеуплоидии, при около 5-6% ФПР.

Предимства: прилаган (особено при бременни над 35 г. възраст) този скрининг демонстрира по-висока чувствителност от късния, позволява по-прецизно изчисляване на индивидуалния риск за хромозомни анеуплоидии и избягване при определени случаи на необходимостта от някои ненужни инвазивни изследвания.

Как се интерпретират резултатите от ранния биохимичен серумен скрининг?

Резултатите от БХС са под формата на изчислен риск .

Рискът се счита условно за повишен когато е по-висок от 1 на 100 (например 1 на 50). При случаите на такъв повишен риск се обсъжда с бременната жена провеждане на диагностична инвазивна процедура – амниоцентеза.

При изчислени рискове между 1 на 100 и 1 на 1000 (например 1 на 250) се обсъжда допълнително провеждане на късен БХС и/или насочено УЗ изследване за фетална анатомия в 15-19 г.с.

Поради условния характер на определения риск от БХС, диагностичното потвърждаване (с точност до 99%) или изключване на предполагаемата аномалия става единствено след генетичен (цитогенетичен или ДНК) анализ на материала получен от амниоцентезата.

Защо се прави късен (15-20 г.с.) биохимичен серумен скрининг?

Биохимичният серумен скрининг е съвременен профилактичен метод, който дава възможност за ранно откриване по време на бременноста на някои по-чести аномалии на плода.
Приблизително при 3-4 на всеки 100 раждания се ражда дете с някаква аномалия, т.е. по принцип, всяка бременна жена носи един сравнително нисък условен риск за раждане на дете с аномалии.
Сред най-честите вродени аномалии са Синдромът на Даун (средна честота 1 на 900 раждания, зависима от възрастта на майката), дефектите на невралната тръба, като спина бифида, аненцефалия (честота 1 на 500) и дефектите на коремна стена (честота 1 на 2 000).
Посочените честоти са средно статистически за общата популация, докато за всяка конкретна бременност, вероятността за раждане на дете с аномалии може да бъде различна.

Какво представлява късният биохимичен серумен скрининг?

Биохимичният серумен скрининг (БХС) представлява изследване, което се предлага на всички бременните жени, за оценка на риска по отношение на три групи вродени аномалии на плода:

• синдром на Даун и някои други хромозомни аномалии (тризомия 18, 13);
• дефекти на невралната тръба (спина бифида и някои мозъчни аномалии);
•  дефекти на предна коремна стена.

БХС позволява да бъде определен индивидуалния риск, т.е. вероятността за раждане на дете с вродена аномалия при конкретна бременност. Индивидуалният риск при различните случаи/бременности може да се различава понякога значимо от средната популационна честота на аномалията.

БХС не може да оцени възможността за наличие в плода на други аномалии, различни от изброените по-горе, т.е. с изследването не могат да се открият всички аномалии.

БХС не е диагностично изследване, а само оценка на риска за тези аномалии. Оценката на риска се основава на измерването в кръвната проба (серум) от бременната жена на концентрацията на определени биохимични вещества (маркери). С помощта на специализирана компютърна програма, в зависимост от срока на бременноста и на базата на измерените кръвни показатели, се изчислява риска (вероятността) за конкретния плод да притежава изброените аномалии.

Резултати от изледване на алфафетопротеин (като туморен маркер), извършвани в редица лаборатории в страната не са информативни тъй като не могат да се интерпретират за оценка на риска.

Как се интерпретират резултатите от Биохимичният серумен скрининг?

Резултатите от БХС са под формата на изчислен риск за Синдром на Даун, като той се счита условно за повишен когато е по-висок от 1 на 250 (например 1 на 150). При случаите на повишен риск се обсъжда с бременната жена провеждане на диагностична инвазивна процедура – амниоцентеза.
Поради условния характер на определения риск от БХС, диагностичното потвърждаване (с точност до 99%) или изключване на предполагаемата аномалия става единствено след генетичен (цитогенетичен или ДНК) анализ на материала, получен от амниоцентезата.

Амниоцентезата е безболезнена манипулация, с минимален (под 0.5%) риск за засягане на бременността, осугуряваща над 99% надежност за диагноза на хромозомни аномалии чрез цитогенетичен анализ.

При случаите на изчислен повишен риск (по-висок от 1 на 250), както и при стойности на отделните маркери извън граничните, интерпретацията на резултатите от БХС трябва да бъде извършвана само от компетентни лица (акушер-гинеколог, генетичен консултант) под формата на консултация.

Некомпетентната интерпретация може да има нежелателни последствия за избора на решение и изхода на бременноста.

Поради условния характер на определения риск от БХС, понякога са възможни т.н. фалшиво-положителни резултати, т.е. положителен резултат, при който съмнението за хромозомна аномалия впоследствие се отхвърля от диагностичната амниоцентеза.

При кои случаи е подходящо извършването на Биохимичния серумен скрининг?

БХС (15-20 г.с.) за оценка на риска за Синдром на Даун е изследване, което е по-подходяща при жени под 36 год. въраст.
При бременните над 36 год., във връзка с покачване на риска за хромозомната аномалия, е уместно обсъждане на възможността за провеждане на други изследвания с по-висока чувствителност – ранен УЗ-ов и биохимичен скрининг (в 11-14 г.с.) или диагностична амниоцентеза (16-19 г.с.).

Предварителната Генетична консултация на жената осигурява получаването на компетентна информация:

• за най-подходящите методи за изследване при конкретното семейство (в зависимост от конкретните акушерски и фамилни данни);
• за възможностите (чувствителност, специфичност) на предлаганите методи за изследване по време на бременноста;
• дава възможност за вземане на най-правилен избор и осигурява коректност в отношенията между лекар и пациент.

БХС е доброволно изследване и извършването му е въпрос на личен избор от бременната жена.

На всички бременни жени се препоръчва специализирано ултразвуково изследване за „фетална морфология” в 19-23 г.с. за предпочитане на триизмерен ултразвуков апарат, извършено от квалифициран АГ- специалист. Спазването на двете условия, отличава това високо-специализирано диагностично изследване от рутинните УЗ акушерски прегледи, извършвани по време на бременноста.

Извършването на Биохимичният серумен скрининг (15-20 г.с.) в МЦ КИРМ Плевен е организирано по следния начин:

• Предварителна генетична консултация – за набиране на информация за конкретното семейството (акушерска история, фамилни данни), предлагане на най-подходящите за случая методи за изследване по време на бременноста и запознаване на жената/семейството с възможностите на отделните прилагани методи. (Попълване на специална бланка „Поръчка за изследване” – паспортната част и подпис на бременната жена че е получила предварителна информация за изследването)
• УЗ преглед – за определяне на точния срок на бременноста (гестационна седмица + дни), което е абсолютно необходимо условие за извършаване на изследването и изчисляване на риска. (Попълване от акушер-гинеколог на съответната част от „Поръчка за изследване”- с УЗ и др. данни за бременността)
• Вземане на кръвна проба (5 мл венозна кръв) от бременната жена.
• Получаване на резултата от БХС – в срок до 7 дни.
• Повторна генетична консултация – за интертпретация на резултата и оформяне на заключение с препоръки за конкретната бременност. (Бременната жена получава резултата от БХС със заключението на консултанта и препоръки)

Панел за яйчников резерв

Яйчниковият резерв дава информация за способността (капацитета) на яйчника да отговаря на стимулация с гонадотропини, чрез продукция на достатъчно количество яйцеклетки с добро качество, от които могат да се получат нормални ембриони. Серумната концентрация на Inhibin B осигурява една нова възможност за оценка на яйчниковия резерв, допълвайки определянето на концентрацията на фоликулостимулиращ хормон (FSH), лутеинизиращ хормон (LH) и естрадиол (Е2), в серума на жени, взет на трети ден от менструалния цикъл. Счита се, че Inhibin B е по-информативен показател за изследване на фоликулярната функция от FSH, тъй като се секретира от гранулозните клетки и контролира секрецията на FSH от хипофизата.
Определянето на серумната концентрация на Inhibin B на трети ден от менструалния цикъл, има предиктивна стойност по отношение отговора на яйчниците към стимулацията с гонадотропини по време на циклите за ин витро оплождане.
При жени, със серумна концентрация на Inhibin B на трети ден от цикъла по-ниска от 45 pg/ml, вероятността за забременяване е със 70% по-ниска, в сравнение с жени, чиято концентрация на Inhibin B на трети ден е над 45 pg/ml. Жени с положителни анти-овариални антитела, са с понижени шансове за забременяване след IVF/ET, в сравнение със жени, при които не са открити такива антитела. Предиктивната стойност на положителния резултат за анти-овариални антитела за неуспешен изход от IVF/ET е 82%.

Панелът за яйчников резерв включва следните тестове:

• Inhibin B
• Анти-овариални антитела (АОА)
• FSH
• LH
• Е2

Панел за установяване на преждевременно намаляване на яйчниковата функция

Преустановяването на яйчниковата функция преди 40-годишна възраст при една значителна част от жените е свързано с автоимунни процеси. Най-често свързаните с преждевременно намаляване на яйчниковата функция антитела са: анти-фосфолипидни (АРА), анти-нуклеарни (ANA), анти-тиреоидни (ATA) и анти-овариални антитела (АОА). Inhibin B е добавен към панела с цел подпомагане на поставянето на диагноза и потвърждение за преустановена яйчникова функция.

Панелът включва следните тестове:

• Антифосфолипидни антитела (АРА)
• Антинуклеарни антитела (ANA)
• Анти-тиреоидни антитела (ATA)
• Анти-овариални антитела (АОА)
• Inhibin B

Панел за установяване на мъжки фактор

Мъжкият фактор допринася за около 50% от причините за стерилитет. До скоро, диагностицирането на мъжки фактор при стерилитет включваше само резултатите от стандартна спермограма – брой на сперматозоидите, подвижност и морфология. Аномалии в тези параметри се изразяват клинично като стерилитет. Резултати, получени при съвременни проучвания показват, че сперматозоидите са отговорни не само за причините за стерилитет, но и за нарушения в ранната ембриогенеза и прекъсване на бременността. Нарушената ранна ембриогенеза е резултат от дефекти в ядрото на сперматозоидите. Ролята на ядрото към мъжкия фактор за стерилитет може да се измери като процент фрагментирана ДНК (SDI тест).

Панелът включва следните тестове:

• Стандартна спермограма
• Метод за установяване на фрагментация на ДНК на сперматозоидите (Sperm DNA Integrity assay – SDI тест)

Ендометриозен панел

Ендометриозата е често срещано гинекологично заболяване, характеризиращо се наличието на ендометриална тъкан извън матката. Засяга приблизително 20-40% от жените с репрподуктивни проблеми. Съществуват голям брой доказателства, че имунологичните механизми играят важна роля в патогенезата и патофизиологията на ендометриозата. Имунологичните прояви при пациенти с ендометриоза са свързани с повишени В-, Т- и NK-клетъчни отговори. Промените в В-клетъчния отговор могат да бъдат установени, чрез повишените серумни нива на автоантителата, включително анти-фосфолипидни и анти-нуклеарни натитела, промените в Т-клетъчната активност се измерва чрез ембриотоксичен тест (ЕТА) и активиран репродуктивен имунофенотип (aRIP). NK- клетъният отговор се оценява чрез повишена NK-клетъчната цитотоксичност. СА-125 също се използва като маркер за ендометриоза.

Панелът включва следните тестове:

• Антифосфолипидни антитела (АРА)
• Активиран репродуктивен имунофенотип (aRIP)
• Антинуклеарни антитела (АNА)
• Тест за ембриотоксичност (ЕТА)
• NК-клетъчна активност (NКа)
• СА-125

Скрининг панел преди ин витро фертилизация

За жените, подлагащи се на ин витро фертилизация (IVF), като лечение на стерилитет, който не се дължи на мъжки фактор, е характерно преобладаване на имунологични рискови фактори. По тази причина, жени с неизяснен стерилитет или женски фактор, се изследват преди започване на IVF цикъл, за да се отстранят вероятни причини, водещи до невъзможност за имплантация. Жени с ендометриоза, тазово-възпалителна болест, неизяснен стерилитет, вторичен стерилитет след повтарящи се спонтанни аборти, както и с автоимунни заболявания в семейството, трябва да бъдат изследвани с минимум от рутинните скрининг тестове. Въпреки това, в зависимост от историята на пациента, панелът от имунологични тестове трябва да бъде индивидуален за всеки пациент. При някои пациенти може да се наложи провеждане на допълнителни изследвания. При жени с повече от 8 неуспешни трансфера на ембриони на стадий 2-3 ден, и повече от 4 трансфера на стадий бластоцист, без развитие на успешна бременност, се препоръчва тестиране с панел за диагностициране на имплантационна недостатъчност.

Панелът включва следните тестове:

• Антифосфолипидни антитела (АРА)
• Анти-тиреоидни антитела (ATA)
• NК клетъчна активност (NКа)
• Репродуктивен имунофенотип (RIP)

Панел за диагностициране на имплантационна недостатъчност

Имплантацията е едно от основните събития в развитието на успешна бременност. По-голяма част от прекъсванията на бременността възникват в периода, в който се осъществява имплантацията. Диагноза неуспешна имплантация се поставя в случаите, когато няма очевидна причина за стерилитет на двойката или при липса на бременност след няколко поредни IVF процедури, въпреки сполучливите трансфери и задоволителния брой ембриони с нормална морфология. Невъзможността за имплантация може да се дължи на проблеми с ембрионите или с ендометриума. Ендометриалните проблеми могат да бъдат с хуморална или имунологична природа. И в двата случая е възможно прилагането на адекватна терапия. Панелът за диагностициране на проблеми с имплантацията е подходящ за установяване на имунологични фактори, които са причина за невъзможна имплантация.

Панелът включва следните тестове:

• Антифосфолипидни антитела (АРА)
• Анти-тироидни антитела (ATA)
• Антинуклеарни антитела (АNА)
• Панел за имуноглобулини
• Тест за ембриотоксичност (ЕТА)
• NК-клетъчна активност (NКа)
• Репродуктивен имунофенотип (RIP)

Панел за диагностициране на причини за повтарящи се аборти

Повтарящите се аборти могат да настъпят в ранните (първи триместър) или късни (втори или трети триместър) етапи на бременността. Установяването на причините за спонтанен аборт е важнен етап от лечението на двойката. Половината от спонтанните аборти в първия триместър на бременността се дължат на хромозомни аномалии, докато във втори и трети триместър, те съставляват значително по-малка част от причините за прекъсване на бременността. Поради това, причините за прекъсване на бременността се търсят след два или повече спонтанни аборта, или при всеки аборт във втори или трети триместър. Приема се, че промените, настъпващи в имунната система на жената по време на бременност са необходими за нормалното й протичане. Нарушенията в тези динамични процеси водят до загуба на бременността, като основна причина за това са имунологичните фактори.

Панелът включва следните тестове:

• Антифосфолипидни антитела (АРА)
• Анти-тиреоидни антитела (ATA)
• Антинуклеарни антитела (АNА)
• Панел за имуноглобулини
• Тест за ембриотоксичност (ЕТА)
• NК-клетъчна активност (NКа)
• Репродуктивен имунофенотип (RIP)
• Лупус антикоагулант (LAC)
• Активирано парциално тромбопластиново време (аРТТ)
• Протромбиново време (РТ)
• Панел за тромбофилия

– Фактор V Leiden (FVL)
– Мутация G20210A в протромбиновия ген
– Генетичен вариант C677T в гена на метилентетрахидрофолат редуктаза (MTHFR)
– Генетичен вариант в гена на тромбоцитен гликопротеин IIb/IIa (хаплотип A2)

• Високо резолютивен хромозомен анализ, с прилагане на различни оцветителни техники, за диагностика на бройни и структурни хромозомни изменения, както и състояния на мозаицизъм.

Коагулационен панел

Повтарящите се аборти могат да бъдат свързани и с нарушения в процесите на кръвосъсирване. Те могат да се дължат на дефекти на факторите на кръвосъсирване или на циркулиращите антикоагуланти (лупус-подобни антикоагуланти). Присъствието на циркулиращи лупус-подобни антикоагуланти би удължило актуалното парциално тромбопластиново време (АРТТ). АРТТ е чувствително и към понижаване на концентрациите на факторите Fletcher и Fitzgerald, и коагулационните Фактори І, ІІ, V, VІІІ, ІХ, Х, ХІ и ХІІ. Тестирани за лупус-антикоагулант (LAC) трябва да бъдат само плазмени проби с удължено аРТТ, за да може да се разграничи влиянието на лупусни инхибитори и ниските концентрации на факторите на кръвосъсирването.
Определянето на аРТТ и протромбиново време (РТ) се използва също и за мониториране на способността за съсирване на кръвта, при пациенти, прилагащи терапия с антикоагуланти.

Панелът включва следните тестове:

• Лупус антикоагулант (LAC)
• Активирано парциално тромбопластиново време (аРТТ)
• Протромбиново време (РТ)

Панел за мониториране на спонтанни аборти в ранните етапи от бременността

При пациенти с предшестващи аборти, мониторирането и прогнозирането на настоящата бременност е от особено значение. Освен трансвагинален ултразвуков преглед, откриването на ранни аборти (до 6 гестационна седмица) включва и изследване на серумните концентрации на β-hCG и Inhibin A.

Панелът включва следните тестове:

• β-hCG
• Inhibin A

Панел за проследяване на бременността

След като са установени имунологични фактори, рискови за нормалното протичане на бременността, е необходимо стриктно наблюдение на всяка следваща бременност, за да се избере възможно най-доброто лечение. В зависимост от специфичната имунотерапия, за проследяване на протичането на бременността е необходимо изследване на анти-фосфолипидни антитела (АРА), репродуктивен имунофенотип (RIP), както и на АРТТ и тромбоцити, ако се прилага хепарин.

Панелът включва следните тестове:

• Антифосфолипидни антитела (АРА)
• Репродуктивен имунофенотип (RIP)
• Актуално парциално тромбопластиново време (АРТТ) – ако пациентът приема хепарин
• Тромбоцити (ако пациентът приема хепарин)

• Общи серумни имуноглобулини (IgG, IgM, IgA)
• Антифосфолипидни антитела (APA)
• Антинуклеарни антитела (ANA)
• Анти-тиреоидни антитела (АТА)
• Антиовариални антитела (АОА)
• Антиспермални антитела (ASA)
• Активиран репродуктивен имунофенотип (aRIP)
• Репродуктивен Имунофенотип (RIP)
• Тест за NK клетъчна активност (NKa)
• Ембриотоксичeн тест (ETA)
• CA-125
• Inhibin B
• Лупусен антикоагулант (LA)
• Активирано парциално тромбопластиново време (aPTT)
• Протромбиново време (PT)
• SDI тест (Spermal DNA Integrity Test)

Дистанционното изследване е подходяща възможност за пациенти от други градове, които нямат взъможност да пътуват до Плевен, но имат вече назначени изследвания или искат да се изследват по собствено желание.

За изследване на различните показатели, трябва да Ви бъде взета кръв в лаборатория по Ваш избор, като съответно бъдат спазени изброените по-долу изисквания. Взетият вече материал трябва да бъде изпратен по куриерска фирма в рамките на същия ден, така че на следващия ден да пристигне в МЦ „КИРМ” – Плевен. Заедно с изпратения материал, трябва да посочите Вашите лични данни (трите имена; възраст; адрес; телефон за контакт; ел. поща и покзателите, които ще изследвате). Заплащането се извършва с наложен платеж, чрез куриерската фирма, съгласно обявения в сайта ценоразпис.

За да излседвате Хуморален имунитет, Автоантитела, Антифосфолипидни антитела, Антитела срещу гамети, Тиреоидни хормони и антитела, Туморни маркери или Инфекциозни причинители, трябва да изпратите отделения от цялостна венозна кръв серум, в епруветка от лабораторията, в която Ви взимат кръв.

За да изследвате Яйчников резерв, трябва да Ви бъде взета кръв на 3 ден от МЦ и да бъде изпратен серум, отделен от 4-5 мл цялостна венозна кръв.

За да изследвате NK клетки, трябва да Ви бъде взета 3-4 мл венозна кръв във вакутейнер с К3.EDTA (разклаща се добре с кръвта няколко пъти, за да не се съсири, кръвта реагира с веществото по стените на епруветката). Епруветката може да Ви бъде изпратена от нас, при поискване.

За да изследвате Генни мутации, асоциирани с тромбофилия, трябва да заявите на нашия телефон, за да Ви бъде изпратена специална епруветка, в която да Ви бъде взета около 6-7 мл цялостна венозна кръв (разклаща се добре с кръвта няколко пъти, за да не се съсири, кръвта реагира с веществото по стените на епруветката).

Във всички случаи е препоръчително да се обадите по телефона, за да уточните датата, на която изпращате кръвта, показателите, които ще изследвате и начина, по който искате да ви бъдат изпратени резултатите.

Най-често задавани въпроси:

• Мъжки инфертилитет

Инфертилитетът е състояние, при което една сексуално активна двойка не може да постигне бременност при редовни и непротектирани полови контакти в рамките на 12 месеца при жени под 35 години и след 6 месеца при жени над 35 години, според Световната здравна организация. Последните проучвания показват, че в близо 50% от инфертилните двойки причината се дължи на мъжкия фактор. Най-важното изследване в диагностиката на мъжкия инфертилитет си остава спермалният анализ, като диагностиката може да бъде допълнена с хормонални, микробиологични, генетични, имунологични и други изследвания.

Въпреки напредъка на биомедицината в диагностиката на мъжкия инфертилитет, от 10 до 30% от мъжете попадат в групата на неизяснения чрез конвенционалните методи за диагностика инфертилитет. Мъжете с неизяснен инфертилитет имат нормални спермални показатели и са клинично здрави. Мъжете с идиопатичен инфертилитет са също клинично здрави, но се установяват нарушени спермални показатели.

• Мъжка репродуктивна система

Сперматозоидите се образуват в силно нагънати семенни каналчета, намиращи се в тестисите, откъдето се транспортират до епидидима – там претърпяват редица промени, свързани с тяхното окончателно узряване. Епидимът от своя страна е свързан със семепровода, през който се осъществява окончателният транспорт на вече узрелите сперматозоиди по време на еякулация.

• Тестиси и епидидими

За правилното протичане на сперматогенезата температуарта в тестисите трябва да е с 2-3 градуса по-ниска от телесната температура и поради тази причина тестисите се намират извън тялото – в така наречените скротални торбички. Състоянието на задържан тестис се нарича крипторхизъм и е причина за мъжки
инфертилитет. В мъжката репродуктивна система има и така наречената кръвно-тестикуларна бариера, която пази сперматозоидите от клетките на имунната система, която ги разпознава като чужди. Тази бариера също може да бъде увредена след травма в областа на тестисите или при вазектомия.

Еякулатът представлява съвкупност от течности на епидима (около 5% от общя обем), простатата (30%) и семенни мехурчета (65%). След еякулация семенната течност бързо коагулира, като 20 минути след еякулация ензимни молекули предизвикват втечняването на семенната течност.

Освен образуването на сперматозоиди, в тестисите се произвежда и мъжкият полов хормон тестостерон, който повишава нивата си през пубертета, за да подпомогне образуването на вторичните полови белези и съзряването на мъжа.

Производството на сперматозоиди и тестостерон се стимулира от два хормона, секретирани от хипофизната жлеза, която се намира в мозъка – лутеинизиращ хормон (LH) и фоликулостимулиращ хормон (FSH).

Биохимичен анализ на еякулат при пациенти с азооспермия

Състоянието на азооспермия при мъжа представлява липса на сперматозоиди в еякулата. Азооспермията се подразделя на два вида: обструктивна и необструктивна.

За обструктивна азооспермия говорим, когато има запушване по хода на семепроводите и пътя на сперматозоидите. Мъжете с обструктивна азооспермия имат нормално протичаща сперматогенеза на ниво тестис.
Необструктивната азооспермия е следствие на нарушения в образуването и зреенето на сперматозоидите в тестисите. 

Съвременната диагностика на азооспермия включва биохимичен анализ на еякулат с цел измерване нивата на неутрална алфа-глюкозидаза и фруктозата, които се разглеждат като вторични маркери в диагностиката на мъжкото безплодие.

Неутралната алфа-глюкозидаза се секретира от епидидимите (надсеменници), където сперматозоидите узряват и стават подвижни. Ниските нива на неутралната алфа-глюкозидаза се асоциират със запушване на семепроводите (основния канал, по който се пренасят сперматозоидите от тестиса до простатата), както и с нарушения в процесите на узряване на сперматозоидите.

Фруктозата се образува от семенните мехурчета и е източник на енергия за сперматозоидите. Ниските нива на фруктоза в еякулата се асоциират с нарушена секреторна функция и дори липса на семенни мехурчета, както и със запушване на еякулаторните пътища.

Оценката на неутралната алфа-глюкозидаза и фруктозата като биохимични маркери в еякулата имат клинична значимост още и при мъже с тежка и свръхтежка олигозооспермия, криптозооспермия, тотална астенозооспермия, тератозооспермия, както и при мъже с метаболитен сидром и данни за намален обем на еякулата.

Биохимичният анализ на еякулат се извършва рутинно в Андрологичната лаборатория на МЦ КИРМ “Св. Елисавета” – Плевен и Пловдив съгласно препоръките и референтните стойности на Световната здравна организация.

Следвайки последните препоръки в андрологията и базирайки се на последните научни постижения, биолозите на МЦ КИРМ “Св. Елисавета” – Плевен непрекъснато усъвършенстват и въвеждат диагностични панели с цел пълна лабораторна диагностика на мъжкия инфертилитет.

Муковисцидозата (Cystic fibrosis) е сред най-честите моногенни заболявания и най-честото автозомно-рецесивно заболяване за бялата раса – с честота 1 на 2500 (1 на 3600 за България) новородени деца. В общата популация, здравите носители се срещат с висока честота (1 на 25 средно за Европа, 1 на 33 за България), като при двама партньори носители, съществува 25% риск за болно дете от муковисцидоза.

Заболяването се характеризира главно с тежки прояви от страна на дихателна (хронична пневмония, бронхиектазии) и храносмилателна (панкреатична недостатъчност и малабсорбция) система, а при новородени – с мекониум илеус, като е свързано с висока смъртност. Заболяването засяга и репродуктивните възможности, при 95% от мъжете и 90% от жените с муковисцидоза се установява стерилитет.

Високата честота на носителство, високият риск за болно дете в двойка носители, както и тежките клинични прояви и нарушени репродуктивни възможности при муковисцидоза, определят социалното значение на това заболяването. По тази причина, при двойки подлагащи се на ART процедури (включително и индивиди включени в донорски програми) генетичните изследвания за това заболяване се извършват, като рутинна част от диагностичните тестове в центровете за асистирана репродукция.

Във връзка с представената информация МЦ КИРМ „Св. Елисавета“ – Плевен предлага следните възможности:

• Използване на материал от донори (мъже или жени), при които предварително с генетичен тест е изключено носителство на най-честите мутационни дефекти за муковисцидоза;
• При двойки включени в програми за ART, се предлага компетентна генетична консултация и провеждане на генетичен тест за носителство за муковисцидоза, при единия партньор. В случай, че се докаже носителство – се налага изследване и на втория партньор, за да се прецизира риска за потомството. Отхвърлянето на носителство при първия партньор, отменя необходимостта за тестване и на втория.

Неинвазивно пренатално изследване за най-чести хромозомни аномалии на плода – тризомия 21, тризомия 13, тризомия 18, аномалии на полови хромозоми (Търнер, Клайнфелтър, тризомия X, полизомия Y)

Какво представлява изследването?

Неинвазивните пренатални тестове (НИПТ) представляват усъвършенстват неинвазивен метод за тестване на генетичен материал от плода (изолиран от майчина кръв), в висока степен на точност за откриване на най-честите хромозомни аномалии на плода – тризомия 21, тризомия 13, тризомия 18, аномалии на полови хромозоми (Търнер, Клайнфелтър, тризомия X, полизомия Y). НИПТ са изследвания без риск за плода, като с високата си точност те могат да се считат за алтернатива на амниоцентезата (инвазивно генетично изследване, чрез вземане на материал от околоплодната течност, свързано с риск за бременността от 0.5%-1%).

При какви случаи се препоръчва извършването на теста?

Неинвазивните пренатални тестове могат да се прилагат като първо ниво скрининг (рискова бременност, напреднала възраст, фамилност) или като второ ниво – след патологичен резултат от вече проведен УЗ-ов или серумен скрининг. Тестът се препоръчва при жени с:

1) Висок риск за хромозомни аномалии

• Въраст над 35 години
• Предишна бременност или дете с хромозомна аномалия
• Фамилност за хромозомни аномалии
• Патологични маркери за хромозомна аномалия от УЗ скрининг
• Повишен риск за хромозомна аномалия от проведен дородов биохимичен скрининг I-ви /II- ри триместър

2) Бременности, които са високо рискови – например след асистирана репродукция и др.

3) Бременности, при които е невъзможно прилагането на рутинния биохимичен серумен скрининг – както е при многоплодни бременности.

!!!Независимо от посочените показания, неинвазивните пренатални тестове могат да се прилагат и при всички случаи на желение от страна на бременната жена, с оглед по-високата точност на теста (в сравнение с рутинния УЗ-ов и серумен скрининг) и най-вече като възможност за избягване на инвазивни рискови процедури (амниоцентеза).

Принцип на изследването

Състои се в оценка на свободната фетална ДНК, в майчина венозна кръв, за наличие на бройни хромозомни аномалии: за хромозома 21 (синдром на Даун), хромозома 18 (синдром на Едуардс), хромозома 13 (синдром на Патау), както и на половите хромозоми, чрез прилагане на технология за секвениране от ново поколение. За да бъде успешен анализа е необходима нормална фракция на феталната ДНК ≥ 4% за едноплодна и ≥ 8% за многоплодна бременност.

МЦ „КИРМ” предлага възможност на бременните жени за извършване на такова неинвазивно пренатално изследване, чрез ПренаТест /PrenaTest®/.

Официален представител за PrenaTest® в България е NMGenomics Ltd. ул. „Хр. Смирненски” № 78, ап. 4, 1164 София, тел. +359 2 865 01 06, факс +359 2 865 06 26.

Изработване на резултатите и интерпретация

Резултатите се изработват и предоставят от LifeCodexx AG, Jakobs-Standler Platz 7, 78467 Konstanz, Germany. При изследването се използва изработен и СЕ сертифициран продукт за анализ на феталната ДНК и специализиран софтуер PraenaTest® DAP.plus, който сортира и измерва количеството на генетичния материал на плода за конкретни хромозоми.
Резултатите са под формата на изчислена статистическа величина – Z показател, като се определят Z показатели поотделно за хромозоми 21, 13, 18. За нормални се считат стойности на Z показателя: < 3 за тризомия 21; < 3.2 за тризомия 18; < 3.9 за тризомия 13. Стойности на Z показателя равни или по-големи от посочените за съответните хромозоми, указват превишаване с повече от три стандартни отклонения, което е показател за тризомия по съответната хромозома. Резултатите се изработват в срокове: стандартен тест – 10 работни дни, при експресен тест – 4-6 дни. Допълнително се получава задължително писмено генетично заключение върху резултата, изготвено от специалист медицинска генетика.

Диагностична значимост, предимства и ограничения на теста

Изследването е скринингово, като се отличава с висока чувствителност (99,98% за тризомия 21) и специфичност. Независимо от това не се приема за диагностичен метод, като при положителен резултат е необходимо верифициране на резултата, чрез провеждане на диагностична амниоцентеза. Предимства на теста е възможността да се прилага при многоплодни бременности (при които биохимичния серумен скрининг е неприложим) и най-вече като възможност за избягване на инвазивни рискови процедури (амниоцентеза). Ограничения: тестът не може да открива структурни хромозомни преустройства, мозайцизъм (с наличие на две или повече клетъчни линии), полиплоидия (нарушения със значимо увеличаване броя на хромозомите, обикновенно несъвместими с живота).

!!! Независимо от висока точност на теста, този метод все още се приема за непълен от диагностична гледна точка и не бива да се използва вместо или да измества УЗ изследване в първи триместър с измерване на нухална транслуценция (НТ), тъй като увеличеният размер на НТ може да бъде показателен за наличие на други хромозомни аномалии или други дефекти на плода, за които ПренаТестът не е информативен.

Какво следва при отрицателен резултат от теста?

Отрицателният резултат от теста означава, че с висока степен на сигурност при конкретната бременност се изключва наличие на изследваните хромозомни аномалии на плода. Независимо от това се препоръчва да се продължи наблюдението на бременността от специалист акушер-гинеколог, провеждане на специализирано ултразвуково изследване – „фетална морфология”в 19-23 гестационна седмица, както и селективно (по преценка) провеждане на фетална ехокардиография (при фамилност за вродени сърдечни аномалии и др. състояния).

Какво следва при положителен резултат от теста?

В случаите в които се получи положителен резултат, за да се избегне възможността това да е свързано с някои специфични фактори (плацентарен мозайцизъм, синдром на изчезващия близнак и др.), трябва да се докаже със сигурност носителството на хромозомната аномалия в плода. За това при патологичен резултат е необходимо верифициране, чрез провеждане на диагностична амниоцентеза при бременната жена.

В какъв срок на бременността може да се проведе теста?

Тестът може да се проведе в значително ранен срок на бременността – от 9-10 гестационна седмица и по-късно. Най-подходящият момент за изследването е добре да се планира със специалист – акушер-гинеколог или генетик за да се избегнат някои проблеми, свързани с напреднал срок на бременността, време за получаване на резултата и други.

Къде и как може на направите теста?

• МЦ КИРМ, гр. Плевен предлага възможност на бременните жени за извършване на такова неинвазивно пренатално изследване, чрез ПренаТест /PrenaTest®/.
• Тестът може да се предлага от специалист по медицинска генетика и акушер-гинеколог, като преди провеждането му и след излизане на резултата е необходима генетична консултация за получаване на компетентна информация, свързана с теста (чувствителност, ограничения и др.).
• За извършването на теста се взема около 15-20 мл венозна кръв и се попълват документи, с подписано информирано съгласие от пациентката.
• Върху всеки резултат, задължително се изготвя писмено заключение от упълномощен специалист по медицинска генетика, с интерпретация на резултата и препоръки.
• За извършване на теста можете да се консултирате и запишите час на телефоните на МЦ КИРМ, Плевен – 064 804 790.

Информацията е подготвена от: доц. д-р Катя Ковачева, дм
(специалист по Медицинска генетика)