На 21 и 22 май в Стокхолм, Европейската асоциация по човешка репродукция и ембриология (ESHRE) организира за първи път курс на тема: ”Спермална ДНК – организация, увреждане и защита, от фундаменталната наука към клинично приложение”. В него взеха участие д-р Виолета Рилчева, специалист по вътрешни болести и д-р Румен Коцев, уролог от Медицински ин витро център – Плевен.
Д-р Рилчева, кое налага използване на методи за оценка на увредата на спермалната ДНК?
Семенният анализ (спермограма) дава информация за функцията на мъжките репродуктивни органи, спермалната продукция (брой, морфология) и спермалния транспорт в репродуктивния тракт, но резултатите са силно вариабилни.
Кои са причините за вариации в резултатите от семенния анализ?
Най-общо те се разделят в 3 групи:
1) Лабораторни – липса на стандартизиране между отделните лаборатории.
В Ин витро център – Плевен, например се прави оценка на морфологията на сперматозоидите по стриктните критерии на Крюгер, както е препоръчано от СЗО през 2008 г. и нормата при морфологията е над 14%. В много лаборатории в страната, морфологията все още се оценява по старите критерии на СЗО, с норма над 30% нормални форми.
2) Вариации между отделните мъже, в зависимост обема на тестисите, честотата на еякулация и митозите (броя деления на клетките по време на сперматогенеза).
3) Различия в резултатите от семенен при един и същи мъж – в зависимост от това къде е отделена пробата (в къщи или в лаборатория), психичен стрес, честота на полови контакти преди изследването и др.
Каква информация дава семенния анализ?
Анализът оценява броя, подвижността и морфологията на сперматозоидите и по тези показатели се обособяват 3 групи пациенти: с нормална, интермедиерна и ниска оплодителна способност.
На курса беше представен метод за изчисляване на вероятността в проценти за настъпване на забременяване, в зависмост от стойностите на броя, подвижността и морфологията на сперматозоидите, която дава изключително нова и практична информация и вече се прилага на пациентите в Ин витро център – Плевен.
Кои фактори увреждат спермалната ДНК?
Най-общо, факторите са обединени в следните групи фактори:
1. Околна среда – ксеноестрогени (хормони от животински произход, приемани основно чрез храната), антиандрогени, токсини.
2. Работна среда: пластификатори (вещества, които се добавят към пластмасите с цел да се подобрят свойствата им и да станат по-устойчиви на стареене. 90% от тях са фталати. Това са безцветни и почти без мирис течности, неразтворими във вода, които се използват за пластификатори на ПВЦ, нитроцелулозата или синтетичните гуми.
Други призводствени фактори са смолите, разтворителите, автомобилните газове, производството на стирени (стиропор), както и психичния стрес на работното място.
3. Генетични причини: микроделеция на Y-хромозомата, възраст на мъжа, вродени хромозомни аномалии.
4. Начин на живот: хранене, тютюнопушене, алкохол, травми и инфекции на репродуктивния тракт, употреба на медикаменти и наркотици, увеличаване на телесната маса и обездвижване.
Защо се нуждаем от по-добри маркери за мъжкия фертилитет от обикновения семенен анализ? Само заради неговата вариабилност?
Не само. Семенният анализ има умерена прогностична стойност по отношение на асистираните репродуктивни техники (ин витро процедури).
IVF/ICSI наложиха нови методи на лечение на олигоспермията, обструктивната и необструктивна азооспермия (пълна липса на сперматозоиди), като в зависимост от лечението се постига бременност между 30-50% в Европа. Вече 5% от ражданията в Европейския съюз са на „ин витро” бебета.
Кои фактори предсказват успешна IVF/ICSI процедура?
Най- важно е процедурата да се извърши със жизнеспособни сперматозоиди, независимо от начина на получаване (еякулация или PESA, TESA и т.н), с нормална морфология и ДНК интегритет (т.е без фрагментация).
Защо изследваме ДНК – фрагментацията?
Естествените бариери при оплождане „паднаха” чрез ICSI, бременност е възможна и при високи стойности на ДНК-фрагментация. Доказано е обаче, че инфертилните мъже са с по-високи нива на ДНК-увреди и това се свързва с възникване на увреждания и в здравето на децата. Високият процент на ДНК-фрагментация предполага ранна загуба на плода след ембриотрансфер и намален процент преживяемост на ембрионите до 25 г.с.
В кои случаи препоръчваме SDI –тест?
Съществуват много тестове за ДНК-фрагментация, някои от които са чисто търговски трикове и нямат клинично значение.
Най-точен се оказва теста с оцветявяане на ДНК с акридин-оранж и флоуцитометрично отчитане на кондензиран и незрял хроматин (SDI). Този тест е използван в повечето проучвания на водещи специалисти, представени по време на курса.
SDI тестът е инструмент за измерване на клинично важните характеристики на спермалния хроматин. Резултатите от теста оценяват потенциала на сперматозоидите на даден мъж да „произведе” ембриони, които да са достатъчно „компетентни” да доведат до живо раждане. Степента на нарушения в генетичния материал на сперматозоидите се изразява числено като ДНК фрагментационен индекс (DFI). ДНК увреждане на сперматозоиди може да има при фертилни и при инфертилни мъже. Следователно, ДНК анализът на сперматозоидите може да разкрие скрити увреди при инфертилни мъже, класифицирани като необясним стерилитет, при нормални показатели от семенния анализ. Сперматозоидите на инфертилни мъже с нормална спермограма могат да имат увреждане на ДНК в степен, сравнима с тази на мъже с влошени показатели на спермограмата. Естествено, висок фрагментационен индекс при SDI анализ е по-вероятно да възникне при мъже с влошени спермални параметри. Резултатите от SDI теста са независими от показателите на спермограмата. С този метод може да се идентифицират пациенти от мъжки пол с нормални спермограми, за които възможността за постигане на жизнеспособна бременност по естествен път, е далеч по-малко вероятна без използване на IVF или ICSI процедури.
МЦ „КИРМ” – Плевен притежава лиценз за извършване на SDI тест.
SDI има голяма прогностична стойност по отношение забременяването по естествен път или чрез интраутеринна инсеминация (IUI). Факт, който в България до сега бе пренебрегван.
За да повишим успеваемостта на центъра при диагностика на неизяснения стерилитет, както и на интраутеринните инсеминации, рутинното изследване чрез SDI тест се превърна в основна стратегия на МЦ КИРМ, която не позволява пропуски, компромиси и грешки по отношение на мъжкия фактор, които биха довели до излишни за пациентите загуби на време и безмислени процедури. Имайки пред вид високата прогностична стойност на ДНК фрагментационния индекс, на пациентите в нашия център се препоръчват IUI само в случай, че вероятността за успех, оценена чрез SDI тест е висока и няма противопоказания, произлизащи от комплексната оценка на мъжкия фактор.
На кои пациенти да се препоръчва SDI-тест?
1. Пациенти с лекостепенни нарушения от семенния анализ, за преценка на вероятността за репродукция по естествен път или инсеминация.
2. Пациенти с влошени показатели от спермограмата преди IVF/ICSI.
3. При загуба на плода след ICSI или липса на имплантация.
4. След операция от варикоцеле.
5. Повтарящите се спонтанни аборти.
Ако има увреждане на спермалната ДНК, възможно ли е лечение?
На курса бяха представени резултатите от приложението на различни медикаменти, което ни дава нови насоки за лечение на нашите пациенти.