Много важна част от живота на мъжа е интимността, която може да се превърне в стресово преживяване, ако се появят проблеми с ерекцията. Еректилната дисфункция е най-често срещаният сексуален проблем, за който потърпевшите от силния пол споделят със своя лекар, а засегнатите от нея в световен мащаб са над 30 милиона. Тя се определя като състояние, при което постигането и задържането на ерекция не може да доведе до задоволителен полов акт.
Кои са причините за еректилна дисфункция? Кои са факторите, които увеличават риска от развитието й? Какво лечение се прилага при наличието й и кои терапевтични методи могат да бъдат полезни при това състояние?
На тези и други въпроси дава отговор д-р Виолета Рилчева, д.м., специалист в областта на ендокринологиятя и болестите на обмяната в Медицински център – Клиничен институт за репродуктивна медицина „Света Елисавета“ – Плевен.
******
Според големи епидемиологични проучвания еректилните нарушения, налагащи терапия, засягат около 20% от мъжете в Европа. Този процент обаче е зависим от възрастта, като нараства до над 70% при пациентите над 70 години. В групата на 40-годишните мъже 5% се оплакват от пълна еректилна дисфункция и около 17% от умерено изразена дисфункция. През последните години се откриват нови данни за патогенезата и ролята на ендотелната дисфункция, които поставят еректилна дисфункция в съвсем нов контекст. Тя се свързва с различни други заболявания на сърдечно-съдовата система, които имат отношение към ендотелната дисфункция.
От 20% до 70% от всички пациенти със захарен диабет, хипертония и нарушения на липидния метаболизъм също развиват клинично значими еректилни проблеми в хода на тези заболявания. Разпространението на съпътстващи заболявания при пациенти с изявена еректилна дисфункция е два пъти по-високо в сравнение с други мъже на същата възраст, като около 65% от всички пациенти с еректилна дисфункция имат поне един рисков фактор. Показателно е, че при пациентите с еректилна дисфункция тя функционира като ранен индикатор за различни заболявания и често служи като клиничен предиктор за сериозни сърдечно-съдови събития.
Физиологията на ерекцията включва няколко фактора:
- Хемодинамични
Изразява се в намаляване съпротивлението поради отпускане на кавернозните мускулни клетки, увеличаване на артериалния приток чрез разширяване на съдовете на пениса и ограничаване на венозния отток, чрез компресия на венознте съдове.
- Неврофизиологични
Съществуват три различни вида ерекция: рефлекторна, психогенна и нощна ерекция.
Рефлексогенната ерекция се предизвиква от директно стимулиране на гениталната област и се предава чрез пенисен нерв. Това обяснява съществуването на ерекции в случаите на увреждане на централното възприятие.
Психогенната ерекция възниква, когато има невротрансмитери, особено допамин и азотен оксид, които се освобождават след еротични стимули в сексуални центрове в мозъка. Физиологично кавернозните тела са повече под влиянието на подтискащи ерекцията фактори, отколкото улесняващи ерекцията фактори. Това обяснява защо пенисът остава в свито състояние при покой.
Нощната ерекция е в резултат на денонощните промени в тонуса на парасимпатиковите нерви и е автономна, т.е неосъзната.
Еректилната дисфункция се дължи на наличие на един или комбинация от няколко фактора – психогенни, съдови, неврогенни, хормонални нарушения. Разработването на нови диагностични процедури революционизира по-ранните мнения, че в голямата част от случаите еректилната дисфункция е от психогенен произход, като се предполага, че до 80% от пациентите са страдали от чисто органични проблеми.
Психогенните стимули – сензорни или умствени, може да бъдат много силен стимулатор на ерекцията. От друга страна, реакциите, особено страхът или по-ранните травматични преживявания, могат да влошат еректилната способност значително или да доведат до пълна еректилна дисфункция. При първичните смущения причините често се намират в социалното положение и възпитанието. Вторичните смущения обикновено възникват остро и могат да зависят от конкретни ситуации или партньори.
Те са често придружени от други характерни сексуални смущения. Важно е да се прецени дали разстройството се характеризира главно чрез намаляване на либидото, което е свързано с органичен проблем, или ерекцията не може да се поддържа поради страх от провал или други психогенни проблеми. Психогенната импотентност обикновено е признак на партньорски проблеми и има относително лоша прогноза.
Съдовата еректилна дисфункция може да се дължи на два механизма – недостатъчен артериален приток в кавернозните артерии или нарушение в блокирането на венозния отток в кавернозните съдове. 50% до 80% от всички случаи на органично причинена еректилна дисфункция се дължат на артериална недостатъчност на пенилните съдове. Повечето пациенти имат един или няколко от добре известните рискови фактора за атеросклероза като тежка злоупотреба с никотин, артериална хипертония, захарен диабет или нарушения на липидния метаболизъм.
Трябва да се имат предвид и предишни травми на перинеума с наранявания на пудендалните съдове или други причини като съдова или радикална тазова хирургия. Симптомите обикновено се развиват с течение на времето и обикновено не зависят от партньора или ситуацията. Клинично пациентите се представят с недостатъчна или изключително кратка ерекция с бърза загуба на първична твърдост, в напреднали случаи с пълна еректилна дисфункция. Много от тези случаи ще бъдат диагностициран като комбинация от намалена артериална перфузия и кавернозна недостатъчност.
При неврогенната еректилна дисфункция съществуват нарушения на нервите, свързани със стимулацията или нейното предаване на различни нива. Сред най-честите причини са различни увреди на гръбначния мозък, заболявания като болестта на Паркинсон, енцефалит, възпалителни или туморни лезии, като клиничната картина е много разнообразна. Уврежданията на периферните нерви обикновено се наблюдават при метаболитни нарушения като захарен диабет и тежка злоупотреба с алкохол. При захарен диабет еректилната дисфункция може да бъде първа проява.
При ендокринната еректилна дисфункция ролята на тестостерона в регулирането на ерекцията все още не е ясно дефинирана. Ниските серумни нива на тестостерон често са свързани с нарушения на либидото и други сексуални проблеми, с намалено производство на сперматозоиди и намаляване на нощните ерекции. Пълна твърда ерекция обаче настъпва и при кърмачета и кастрати. При хипогонадизъм заместителната терапия с тестостерон ще доведе до значително увеличаване на сутрешната ерекция и либидото. Като цяло ендокринните фактори не са съществен етиологичен фактор за еректилната дисфункция, което се отчита при 2%–5% от пациентите.
Голямо разнообразие от различни групи лекарства може играе значителна роля в патогенезата на еректилната дисфункция. В повечето случаи тези лекарства действат върху централната нервна система и хипоталамо-хипофизо-гонадната ос. Антихипертензивните лекарства са от особено значение, предимно групата на некардиоселективните бета-блокери, както и тиазидните диуретици.
Терапия с ангиотензин-2-антагонисти и АСЕ инхибитори не влияе върху ерекцията, а алфа-блокерите и сартаните дори могат да подобрят еректилната функция. Антиаритмични лекарства, клофибрати, антихистамини, антимикотични лекарства и др. могат да влошат еректилната функция, както и психотропни медикамени и антидепресанти.
Диагнозата започва със снемането на медицинска и психосексуална анамнеза, определяне на рисковите фактори, използване на въпросници, например IIEF, физически преглед за деформации на пениса, заболявания на простата, признаци на хипогонадизъм и оценка на сърдечен и неврологичен статус.
Лабораторните изследвания включват актуален глюкозен и липиден статус, измерване на сутрешния общ и свободен тестостерон, секс хормон свързващ глобулин (SHBG) и пролактин. Извършва се доплер ехография на пенилните съдове.
Лечението включва психологическа консултация, хормонална терапия при пациентите с ендокринни нарушения, консервативно лечение (локално и таблетарно), както и хирургично лечение.
Целта на психологическото консултиране и лечение не се ограничава до терапия само на еректилна дисфункция, но също така трябва да се опита да подобри комуникацията между партньорите. През последните години класическите терапии са до голяма степен заменени от сексуални терапевтични методи. Преодоляване на страха от провал е един от най-важните аспекти на сексуалната терапия, като за постигането на тази цел двойката се съветва да спазва въздържание от полов акт за ограничен период от време, което ще помогне за намаляване страха от провал. Една от основните цели на терапията е да създаде атмосфера без напрежение и страх и за насърчаване и развитие на сексуални практики без осъществяване на полов акт. В повечето случаи това ще доведе до значително подобряване на комуникативните способности и на партньорските отношения.
Резултатите от сексуалната терапия са много добри и достигат успех в приблизително 90% от случаите, когато тя е с достатъчна продължителност. Проблеми за осъществяването на адекватна психологическа консултация е дългият период от време, който е необходим, както и недостатъчният брой адекватно обучени сексуални терапевти.
Хормоналната терапия се налага в случаите на налични хормонални отклонения. Тежък андрогенен дефицитът е налице, когато стойностите на тестостерон са под 12 nmol/l поне в две отделни измервания. Нивото на тестостерон винаги трябва да се определя рано сутрин, особено при по-млади мъже, поради наличието на денонощен ритъм с индивидуални вариации до 30% . Когато серумният тестостерон е нормален, не се налага заместителна терапия.
При повишени нива на пролактин трябва да се изключат леките повишени серумни нива, предизвикани от стрес, чрез повтарящи се измервания. В случаите с аденом на хипофизата се започва лечение с допаминов антагонист.
Орална терапия
В последните години настъпиха революционни промени в терапия на еректилната дисфункция с появата на първия перорален инхибитор на фосфодиестеразата през 1998 г. – Силденафил.
Междувременно инхибиторите на фосфодиестеразата се утвърдиха като надеждни и безопасни лекарства, чиито приложения все повече надхвърлят лечението на еректилна дисфункция и междувременно са лицензирани за лечение на белодробна хипертония. Възприе се схващането, че еректилната дисфункция е маркер или най-малкото придружаващ симптом на сериозно сърдечно-съдово заболяване, често предхождащо тежки сърдечно-съдови събития с около 2–3 години.
Инхибиторите на фосфодиестеразата сега се препоръчват като терапия от първа линия в настоящите препоръки на Американската урологична асоциация от 2018 г. Механизмът на действие на тази група вещества се основава на биохимично причинено отпускане на гладкомускулните клетки с участието на предизвикващ ерекция нервен импулс, което води до освобождаване на азотен оксид в кавернозната тъкан.
По този начин ефективността на PDE-5 инхибиторите зависи както от непокътната периферна нервна система, така и от сексуалната стимулация и наличие на адекватно количество азотен оксид.
Хирургичното лечение включва венозна хирургия, реваскуларизационна хирургия и поставяне на протези. Всички тези манипулации се осъществяват в специалзирани урологични клиники.
В Медицински център – Клиничен институт за репродуктивна медицина „Света Елисавета“ – Плевен се предлага хормонална диагностика, ехографско доплер изследване, назначаване на заместителна терапия с тестостерон и лечение на други хормонални нарушения, както и психологическа консултация. Екипът работи в тясно сътрудничество с уролози от Клиника „Уромед“ – Плевен.
*******
Биография на д-р Виолета Рилчева, д.м., ендокринология и болести на обмяната:
1998 г. Завършва висше образование по специалността „Медицина“ в Медицински университет – Плевен.
2004 г. – Придобита специалност Вътрешни болести
2009 г. – Следдипломна квалификация по Aндрология в Медицински университет – София.
2009 г., май – курс на тема: „Спермална ДНК: структура, увреждане и протекция – от фундаменталната наука към клиничното приложение” в Каролинска институт, Стокхолм, Швеция.
2009 г., септември – разширен курс на тема: „Определяне морфологията на сперматозоидите по стриктните критерии на Кruger Tygerberg,s“ с успешен положен изпит по темата – Каролинска университетска болница, Стокхолм. Организатори – ESHRE и NAFA.
2009 г., октомври – курс на тема: „Репродуктивна андрология – връзка между лабораторията и клиничната практика“ Солун, Гърция. Организатор – ESHRE.
2010 г. ESHRE workshop on Sperm & testicular tissue banking, Granada, Spain
2011 г. Laboratory Training in IVF laboratory, Institut Marquès – Barcelona, Spain,
2012 г. “Beyond IUI, IVF and ICSI – New developments in selection and use of sperm for ART”, Istanbul, Turkey,
2012 г. Методология на научно-изследователскaта работа. Приложение на епидемиологията и биостатистиката в медицинското научно изследване”, МУ-Плевен.
2013 г. “Is male fertility decreasing? The latest news suggest not…” London-UK
15-th course on Andrology, Fondacio Puigvert, Barcelona, Spain
Докторант към сектор “Клинична имунология и алергология” към Медицински университет – Плевен с дисертационен труд на тема „Проучване върху прогностичната стойност на ДНК-фрагментационния индекс на сперматозоидите по отношение изхода на процедурите по асистирана репродукция и бременността.”
2015 г. – Придобива образователна и научна степен „доктор“ по научната специалност „Имунология“. Темата на дисертационния труд е „Проучване влиянието на ДНК-фрагментационния индекс на сперматозоидите върху изхода на процедурите по асистирана репродукция“.
2017 г. – Придобива специалност „Ендокринология и болести на обмяната“.
Член на Европейското дружество по човешка репродукция и ембриология, има публикации в наши и чужди научни издания.