Асистирана репродукция

Предварителни прегледи и изследвания

Прегледи и изследвания, от които може да се установи, че двойката е показана за провеждане на процедура по асистирани репродуктивни технологии – IVF/ICSI метод:

• кръвни тестове, целящи определянето на хормонални нива (LH, FSH, Estradiol, Prolactin, Progesteron, Inhibin B, AMH и др.);
• тестове за инфекциозни причинители (Chlamydia trachomatis, HIV I и II, НBV, HCV, Treponema pallidum);
• кръвна картина и коагулационен статус;
• вземане на секрет от влагалището за микробиологично изследване;
• ултразвукови прегледи;
• пробно сондиране на цервикалния канал;
• при необходимост, проходимост на маточните тръби;
• медико-генетична консултация;
• семенен анализ, микробиологично изследване на семенната проба;
• SDI тест целящ установяване на интегритета на спермалната ДНК;
• допълнителни показатели, ако е необходимо.

Прилагане на медикаменти преди започването на процедура по асистирани репродуктивни технологии

Ако е необходимо, лечение с антибиотици и/или глюкокортикоиди (стероиди), за да се елиминира възпаление или инфекция.

Прилагане на медикаменти за стимулация на яйчниците

Стимулирането на яйчниците с медикаменти, дава възможност да съзреят повече от една яйцеклетки за определено време и под прецизен контрол. Могат да бъдат приложени следните медикаменти:

• агонисти на гонадотропния рилизинг хормон (GnRH) (напр. Decapeptyl®, Dipheriline®). Този медикамент се поставя чрез подкожно инжектиране, ежедневно от стартирането на яйчниковата стимулация до момента на индукция на овулацията. Основната му роля е да предотврани спонтаннен пик в нивото на лутеинизиращия хормон (LH), което може да дведе до преждевременна овулация (спукване на фоликулите съдържащи зрелите яйцеклетки). Под действието на GnRH-агонстите първоначално от хипофизата се секретират фоликулостимулиращ хормон (FSH) и LH което подпомага старта на зреене на фоликулите;
• антагонисти на гонадотропния рилизинг хормон (GnRH) – (напр. Orgalutran®, Cetrotide®)- това са друг клас медикаменти, които се използват да предотвратят преждевременна овулация. Прилагат се на по-късните етапи от овариалната стимулация;
• гонадотропини (напр. Gonal F®, Puregon®, Fostimon®, Merional® и др.) – това са естествени хормони, чието дейстие е върху яйчника, с цел да стимулират разтежа и зреене на няколко яйцеклетки в продължение на 8 или повече дни. Всички тези медикаменти съдържат FSH – хормон стимулиращ разтежа на овариалните фоликули в които се съдържат яйцеклетките. Някои от тези медикаменти съдържат в състава си и определено количество LH, който заедно с FSH стимулира продукциата на естрогени и разтежа на фоликулите. Гонадотропините се прилгат под формата на подкожни инжекции;
• човешки хорионгонадотропин уринарен или рекомбинантен (Pregnyl®, Ovidrelle®). Прилага се под формата на мускулни или подкожни инжекции 36 часа преди фоликулната пункция. Целта на този пепарат е да инициира крайното съзряване на яйцеклетките.

Мониториране на стимулацията

Включва: ултразвукови прегледи, комбинирани с кръвни тестове, с цел да се установи динамиката на развитие на фоликулите, степента на зрялост на яйцеклетките и очаквана овулация. Ултразвуковите прегледи се извършват трансвагинално.

Фоликулна пункция

Представлява събиране на яйцеклетките от яйчниците, чрез пунктиране на фоликулите с игла и аспириране на фоликулното съдържимо. Процедурата се извършва трансвагинално, под ултразвуков контрол и прилагане на краткотрайна интравенозна анестезия.

Даване на семенна проба

Даване на семенна проба от партньора, чрез мастурбация и последващо обработване на пробата.

Медикаменти прилагани след фоликулната пункция
Лечение с антибиотици след фоликулната пункция, с цел да се предотврати възможността за възникване на инфекция.

Специфични процедури по АРT

Конвенционалното ин витро оплождане представлява процедура, при която сперматозоидите на мъжа се поставят заедно с яйцеклетките на жената в специална разработена за целта хранителна среда, в която протича естественият биологичен процес на оплождане. След настъпване на оплождане, получените ембриони се култивират в лабораторни условия, докато ембриогогът и лекуващият лекар не решат, че те са готови за трансфер в матката на жената.
При наличие на мъжки фактор за стерилитета, както и при предишни неуспешни опити за фертилизация, екипът по АРТ може да ви препоръча прилагането на ICSI процедура, която представлява микроманипулационна техника на инжектиране на един сперматозоид в цитоплазмата на зрялата яйцеклетка.

Ембриотрансфер

Връщане на ембрион/ембриони в матката на жената с помощта на пластмасов катетър, трансвагинално, като катетъра прониква през канала на шийката на матката и ембрионите се „впръскват” в кухината и. Процедурата се извършва от лекуващия гинеколог, под ултразвуков контрол.

Мониториране след процедурата по АРТ

Вземане на кръвни проби ако е необходимо проследяване на някои показатели, както и за извършване на кръвен тест за бременност 14 дни след ембриотрансфера. При положителен кръвен тест, ултразвукови прегледи в следващите 6-8 седмци за да се установи ехографски настъпилата бременност и нейното нормално протичане.

Медикаменти приемани след процедурата по АРТ

Приемане на прогестерон (напр. Utrogestan) и/или човешки хорионгонадотропин hCG (напр. Pregnyl) за поддържане на лутеалната фаза от цикъла, както и по време на ранна бременност.

Донорска програма на яйцеклетки на МЦ КИРМ „Св. Елисавета“ – Пловдив

Даряването на яйцеклетки в МЦ КИРМ „Св. Елисавета“ – Пловдив е регламентирано с Програма за донорство на яйцеклетки, утвърдена от Управителя на центъра и съобразно Наредба 28 от 20 юни 2007 г. за дейности по асистирана репродукция на Министерство на здравеопазването. То може да бъде от анонимни или родствени дарители.

Кои жени се нуждаят от донорски яйцеклетки:

• жени, които са родени с яйчникови малформации и не могат да продуцират яйцеклетки.
• раково болни жени, при които са премахнати яйчниците или те не могат да произвеждат качествени яйцеклетки в резултат на проведена химио- или лъчетерапия.
• жени, които преждевременно навлизат в менопауза.
• жени с наследствени заболявания, които биха могли да се предадат на техните деца.
•  жени с лош отговор на хормонална стимулация, които продуцират малко на брой яйцеклетки.
• жени в напреднала възраст.

Горна възрастова граница за провеждане на ин витро процедура с донорски яйцеклетки, съгласно измененията на Наредба 28, обнародвани в Държавен вестник, бр. 58, от 29 юли 2011 г. – 51 години.

Подбор на донорите на яйцеклетки:

Донорите на яйцеклетки се подбират от лекарите в МЦ КИРМ „Св. Елисавета“ – Пловдив изключително внимателно по критерии, заложени в Наредба 28 и направените в нея изменения (ДВ, бр. 58, 29.07. 2011 г.) и под контрола на Изпълнителната агенция по трансплантация.

Донорката трябва да отговаря на следните изисквания:

•  Да е на възраст от 18 до 34 години при неродствено даряване и от 18 до 38 години при родствено даряване и не е поставен под запрещение;
• Да е информиран за рисковете, които поема;
• Да е дал писмено съгласие, заверено от нотариус;
• Да е физически и психически здрав;
• Да има поне едно живородено дете;

Не е разрешено комерсиализирането на донорството на яйцеклетки. Разрешава се единствено на донорката на яйцеклетки да се възстановяват направени разходи – за ползване на транспорт, причиняване на временна неработоспособност, болка или дискомфорт, за специфични пропуснати ползи – загуба на време, на дневни приходи и др., в разумни размери, свързани с акта на даряване.

В МЦ КИРМ „Св. Елисавета“ – Пловдив възстановяването на направените разходи от донора, може да достигне до 2000 лв.

Всеки потенциален донор подробно е информиран от специалист от МЦ КИРМ „Св. Елисавета“ – Пловдив за процедурата по даряване.

При кандидатстване за донорство на яйцеклетки, се извършва пълен набор от гинекологични, хормонални, серологични и генетични изследвания на жената, кандидат за донор, съгласно Програмата на МЦ КИРМ „Св. Елисавета“ – Пловдив.

Забранено е разкриването на самоличността на анонимните донори на яйцеклетки или разгласяването на информация, която би могла да доведе до идентифицирането им от реципиентите или трети лица.

Донорска програма на сперматозоиди в МЦ КИРМ „Св. Елисавета“ – Пловдив

Използването на донорски сперматозоиди започва през 1945 г., като през последните 10 години с прилагането на ICSI процедурите, намаляват случаите, при които се налага употребата им. След 1980 г. и описването на инфекцията с HIV се налага използването на обработени и карантинирани за 6 месеца проби замразена семенна течност.

Индикации за употреба на донорски сперматозоиди:

• Вродени заболявания на мъжката полова система, свързани с азооспермия (обструктивна или необструктивна азооспермия). Пример за обструктивна азооспермия е вродената двустранна липса на vas deferens, а за необструктивна – първичната тестикуларна недостатъчност с тестикуларна атрофия;
• Придобити заболявания на мъжката полова система, свързани с азооспермия (напр. вторична тестикуларна недостатъчност след лъче- или химиотерапия);
• Генетични заболявания при мъжа: синдром на Клайнфелтър, синдром на Калман, структурни хромозомни аномалии и др.
• Кръвно-трансмисивни заболявания (HIV, HCV);
• „ Социален” стерилитет – хомосексуални двойки, жени без партньор.

Селекция на спермалните донори:

1. Клинични изисквания:

• Възраст

 Донори на сперматозоиди могат да бъдат здрави мъже между 18 и 40 години. С напредване на възрастта на бащата се увеличава риска от раждане на деца с ахондроплазия, аутизъм, мултиплена склероза, ретинобластома, шизофрения, както и риска за спонтанни аборти.

• Медицинска анамнеза

Събират се данни за миналите заболявания на донора, фамилна обремененост, вредни навици, влияние на работна среда, прием на медикаменти и др.

• Сексуална и репродуктивна анамнеза

Събират се данни за предшестващи полово-преносими инфекции, рисково сексуално поведение, непротектирани полови контакти.

• Генетична история

Донорите не бива да имат наследствено предразположение към:

– Цепнатини на устната и/или небцето – т.нар „ заешка устна” или „ вълча уста”

– Албинизъм, хемофилия, епилепсия, кистична фиброза, таласемия и др.

2. Физикално изследване:

При прегледа се установява здравословното състояние на донора.

3. Скринингови тестове:

• Генетична консултация и хромозомен анализ;
• Сексуално-трансмисивни инфекции: HIV, HBV, HCV, сифилис, гонорея, микробиологично изследване на еякулата за банална флора и урогенитални микоплазми, ДНК изследване за Chlamydia trachomatis;
• Консултация с психолог.

4. Показатели от спермалният анализ:

За извършване на семенен анализ е необходимо донора да спази въздържание от отделяне на семенна течност между 48 часа и 5 дни, анализа да се извърши до един час от отделянето на еякулата съобразно критериите на СЗО (2010)

Минималните изисквания по отношение показателите от семенният анализ са:

• Концентрация на сперматозоидите >50х106/мл
• Прогресивно-подвижни сперматозоиди (а+в) >40%
• Морфология на сперматозоидите (% нормална) >14%
• ДНК-фрагментационен индекс на сперматозоиди < 15%

Вътрематочната (интраутеринна) инсеминация е процедура, при която спермата, чрез специални техники за обогатяване на сперматозоидите на мъжа се подготвя, концентрира и инжектира директно в матката на жената.

При обикновен сексуален контакт, само част от сперматозоидите успяват да достигнат до фалопиевите тръби на жената, където се осъществява оплождането. Чрез вътрематочната инсеминация се увеличава многократно техния брой.

Вътрематочната инсеминация се препоръчва при двойки с неизяснен инфертилитет, които са правили неуспешни опити за забременяване поне една година. Такова лечение е оправдано да се приложи при жени със спонтанна овулация. Вътрематочната инсеминация не бива да се прилага при жени със запушени фалопиеви тръби. За целта се прави рентгеново изследване, наречено хистеросалпингография (ХСГ).

Вътрематочната инсеминация има много ниска успеваемост при жени над 40 годишна възраст, както и при по-млади жени с високо ниво на ФСХ на третия ден от цикъла или други индикации за намаляващ яйчников резерв. В повечето случаи, при вътрематочната инсеминация се използва сперма от партньора (хомоложна). В други случаи, обаче, се прилага донорска инсеминация (хетероложна), при която се използва проверена сперма от анонимен донор.

Жената се стимулира с медикаменти, за да произведе поне 2 – 3 яйцеклетки, които да достигнат до зрялост. Обикновено се използват хормонални медикаменти – хапчета или инжекции, за да се стимулират яйчниците да произведат фоликули и да настъпи овулация.

Когато пациентката използва медикаменти за стимулация, е важно да се изследва нивата на хормона естрадиол в кръвта и да бъде проследявана на ултразвук, за да може лекарят да измерва нарастването на фоликулите.

В случаите, когато няма нито мъжки, нито женски фактор за инфертилитет, вътрематочната инсеминация може да се осъществи на естествен цикъл. Това означава само да се следят нивата на лутеинизиращия хормон (ЛХ) и да се правят ултразвукови прегледи при жената, за да се определи кога да се направи инсеминацията, без да се приемат медикаменти. Около времето на очакваната овулация, порция спермата на мъжа се обработва чрез “измиване” в лабораторията. Този процес отделя сперматозоидите от другите компоненти на семенната течност.

Отделената и промита сперма, съставена само от бързоподвижни сперматозоиди, се инжектира в цервикалния канал или високо в кухината на матката посредством много тънък и мек пластмасов катетър. УЗ контрол на положението на катетъра е възможно при пълен мехур, но не е задължително. Инсеминацията е амбулаторно провеждана манипулация. Тя е безболезнена и не изисква анестезия. Инсеминацията не е удачно да се прилага при жени с увредени или запушени маточни тръби, при цервикални индикации, при жени в напреднала възраст, при малко и с лошо качество яйциклетки, при данни за мъжки фактор.

Успеваемостта е по-висока при жени, които нямат спонтанна овулация (ановулация) и са стимулирани с медикаменти преди процедурата, тъй като техният инфертилитет е причинен именно от липсата на спонтанна овулация. Забременяванията са по-чести, когато преди инсеминация стимулацията е с инжекции с гонадотропини. По-висок е обаче и риска от многоплодна бременност. Това е така, защото инжекциите стимулират узряването на повече яйцеклетки и съответно увеличават шанса за забременяване.

Жената остава на гинекологичния стол през следващите 15 до 30 минути след процедурата. Семенната проба не изтича, когато жената се изправи, тъй като е била депозирана високо в маточната кухина.