Автор: д-р Александър Чолаков от екипа на МЦ КИРМ „Св. Елисавета“ – гр. Пловдив
Материалът е публикуван в сп. „Мединфо“, 3 брой, 2026 г.
***
Според данни на Световната здравна организация (СЗО) около 53% от възрастните (30–79 г.) в България страдат от артериална хипертония (АХ). Това означава приблизително 2.4 млн. души, като около 1.7 млн. са с неконтролирано артериално налягане (АН). Сърдечно-съдовите заболявания са водеща причина за смъртност в България – тя е приблизително двойно по-висока от средната за ЕС, а контролът на артериалното налягане е един от най-важните ключове за превенция.
През 2024 г. ESC обнови своите препоръки за диагностика и терапия на артериалната хипертония. За неповишено или оптимално се счита АХ под <120/<70 mmHg. Ποяви се и нова категория – повишено АН (120-139/70-89 mmHg). При тази група пациенти модификацията на рисковите фактори и ранната терапевтична интервенция може да доведе до значителна редукция на сърдечно-съдовия риск. И накрая за АХ се считат налягания над 140/90 mmHg.
В повечето случаи се касае за така наречената първична или есенциална хипертония. Тя зачестява след 30-тата година от живота, като патогенезата не е напълно разбрана. Счита се, че се касае за комбинация от генетична предиспозиция и фактори на средата, като наднормено тегло, намален брой нефрони, повишена консумация на натрий, ексцесивна консумация на алкохол, липса на физическа активност.
На вторичната хипертония се дължат около 10% от случаите. Клиничните сценарии, при които мислим за нея, са:
- резистентна на провежданата терапия хипертония;
- остро настъпило влошаване на една добре контролирана до този момент АХ;
- внезапно настъпила АХ с бързо увреждане на таргетните органи;
- възраст под 30-години при пациенти с нормално телесно тегло без фамилна предиспозиция и без други известни рискови фактори;
- начало на заболяването преди настъпването на пубертета;
- АХ с електролитни нарушения, особено хипокалиемия и метаболитна алкалоза.
Изключително важно е разграничаването на случаите на т.нар. псевдорезистентна хипертония. Често се касае за недостатъчен комплайънс на пациентите или интеракция с други медикаменти, които те приемат (нестероидни противовъзпалителни средства, естрогени, глюкокортикоиди, симпатикомиметици, еритропоетин, трициклични антидепресанти). В някои случаи е налице злоупотреба с алкохол и наркотични субстанции, в други се касае за лоша диета и висок прием на сол. Не трябва да се забравя и ролята на правилното измерване на артериалното налягане в домашни условия.
За всички измервания на АН е есенциално да се избере точният размер на маншета за съответната обиколка на ръката. При средностатистическия пациент размерът на маншета е 27-34 см. Най-напред е необходимо да се измерят стойностите на АН на двете мишници – на нивото на сърцето, при отпусната, но не изпъната ръка. Страната с по-високо АН трябва да се предпочита при следващите измервания. Разлика над 15 mmHg за систолното АН е патологична и изисква по-нататъшно изясняване (тук може например да се касае за стеноза на а. subclavia). Части от дрехите могат да доведат до компрометиране на стойностите и трябва да бъдат отстранени преди началото на измерването. Необходими са поне 5 минути покой преди измерването, не се препоръчва същото да се извършва непосредствено след нахранване.
Щателната анамнеза и опитът за модификация на начина на живот и комплайънса са ключови.
При изключване на модифицируеми фактори, които биха могли да допринесат за неповлияване от медикаментозната терапия, може да се пристъпи към диагностичния алгоритъм за детекция на вторична хипертония. Причините са разнообразни и изискват специфична диагностика и терапия (Табл. 1).
Някои от най-честите форми на вторична хипертония в детайл
Обструктивна сънна апнея
При пациенти с резистентна хипертония, затлъстяване, силно хъркане, дневна сънливост или нощни паузи в дишането трябва да се подозира обструктивна сънна апнея. ESC препоръчва скрининг с въпросници като STOP-BANG и при повишена вероятност провеждане на полисомнография или домашно sleep изследване. Лечението включва редукция на тегло, CPAP терапия и оптимизиране на антихипертензивната терапия, като CPAP може да доведе до умерено понижение на артериалното налягане и подобрение на сърдечно-съдовия риск.
Първичен хипералдостеронизъм
Трябва да се подозира при хипокалиемия, инциденталом на надбъбречната жлеза или ранно начало на хипертонията. ESC препоръчва скрининг чрез съотношение алдостерон/ренин (ARR) в серума, последвано от потвърждаващ тест при положителен резултат. След това се извършва образна диагностика и при подходящи пациенти селективно вземане на кръв от надбъбречните вени за латерализация. Лечението е хирургично при едностранна форма и медикаментозно с минералкортикоид-рецепторен антагонист при билатерална хиперплазия.
Реноваскуларна хипертония
Подозира се при внезапно начало или влошаване на хипертонията, асиметрия на бъбречния размер, рязко повишение на креатинина след ACEi/ARB или рецидивиращ белодробен оток. ESC препоръчва първоначална оценка с доплер ехография, а при необходимост CTA или MRA. Основното лечение е медикаментозно, като реваскуларизация се обмисля при специфични клинични ситуации като флаш белодробен оток или бързо прогресираща бъбречна дисфункция.
Бъбречна паренхимна болест
Това е най-честата причина за вторична хипертония. ESC препоръчва оценка чрез eGFR, урина за албуминурия и ехография на бъбреци. Лечението е насочено към основното бъбречно заболяване, контрол на обема и използване на блокада на ренин-ангиотензиновата система при показания.
Феохромоцитом и параганглиом
Трябва да се подозира при пароксизмална хипертония, главоболие, изпотяване и палпитации или при надбъбречен инциденталом. ESC препоръчва измерване на плазмени или уринни метанефрини като първи тест, последван от образна диагностика при положителен резултат. Лечението е хирургично след адекватна алфа-блокада.
Синдром на Кушинг
Подозира се при типичен фенотип с централно затлъстяване, пурпурни стрии, проксимална миопатия или новооткрит диабет. ESC препоръчва скрининг с нискодозов дексаметазонов тест или измерване на свободен кортизол в урина. Лечението е насочено към причината за хиперкортизолизма.
Тиреоидни заболявания
Както хипертиреоидизмът, така и хипотиреоидизмът могат да причинят хипертония. ESC препоръчва изследване на TSH при клинично съмнение. Контролът на тиреоидната функция обикновено води до подобрение на артериалното налягане.
Коарктация на аортата
Подозира се при млади пациенти с хипертония, разлика в налягането между горни и долни крайници или отслабени феморални пулсации. ESC препоръчва ехокардиография и потвърждение със CT или MRI. Лечението е интервенционално или хирургично.
Заключение
В заключение отново следва да се подчертае важността на отношението на всеки един пациент към собственото му здраве. То започва с прегледа при кардиолог, който от своя страна трябва да обърне внимание както на ролята на комплайънса при провеждане на лечението, така и на червените флагове, които биха индикирали към необходимост от по-задълбочена диагностика за изключване на вторична хипертония.
За автора:
д-р Александър Чолаков
Д-р Александър Чолаков е завършил с отличие Медицинския университет в Пловдив със специалност “медицина” (магистър) през 2016 г. Придобива специалността Вътрешни болести и Кардиология след изпит пред Лекарската камара на Северен Вюртемберг в Щутгарт, Германия (2024 г.). Многобройни са квалификационните курсове, които надграждат знанията и уменията му.
Има следните обучения:
- Курс по абдоминална сонография – Трета клиника по вътрешна медицина при Университетската болница във Виена (Австрия);
- Курс по ехокардиография (I ниво) – Университетската болница “Шарите” – Берлин при проф. Кнебел;
- Курс по ехокардиография (II ниво) – Клиниката “Нойперлах” – Мюнхен при д-р Щром;
- Курс по лъчезащита – Университетска болница – Лайпциг (Германия);
- Курс по терапия с пейсмейкъри – Манхайм (при проф. Юнг, Германия);
- Курс по компютърна томография на сърце – DHZB, Берлин (Германия);
- Курс по 4D трансторакална и трансезофагеална eхокардиография – European Interbalkan medical center – гр. Солун (Гърция);
- Теоретичен курс по кардиология – УМБАЛ „Св. Георги“, Пловдив;
- EMSA Twinning Project – Universitätslinikum, Хайделберг;
- IFMSA Exchange Program – Heart and Vascular center, Semmelweis University, Будапеща;
- IFMSA Exchange Program – Hospital Universitario Fundacion Jimenez Diaz, Мадрид.
Д-р Чолаков е практикувал в престижни немски клиники, сред които Erzgebirgsklinikum, гр. Annaberg-Buchholz, Hellos Klinik, гр. Lutherstadt-Eisleben, Болница Werner Forßmann Eberswalde, а специализацията си завършва в SLK Klinikum Am Plattenwald, Bad Friedrichschall. Впоследствие работи като кардиолог в Клиниката по кардиохирургия на УМБАЛ “Пълмед” (от 2024 до началото на 2026 г.).
Член е на Българския лекарски съюз, Българското кардиологично дружество, Немското кардиологично дружество и Лекарската асоциация на Северен Вюртемберг.
Д-р Чолаков не преглежда деца.
***
Запишете час за консултация при д-р Чолаков на телефони:
032 / 28 00 54
032 / 312 200
0882386426 – регистратура
МЦ КИРМ „Св. Елисавета“ – Пловдив
ул. „Свети Горазд“ 6, етаж 1